REGIONE ABRUZZO

Direzione Politiche Attive del Lavoro,

Formazione ed Istruzione, Politiche Sociali

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PO FSE ABRUZZO 2007-2013 – Obiettivo Competitività Regionale e Occupazione

Allegato “3” Linee guida

Domanda d’iscrizione all’intervento

Piano degli interventi 2012/2013 Asse N.2 E 3 Obiettivo specifico 2.e e 3.g Categoria di spesa N.66 E 71 Azione: Occupabilità e Inclusione Sociale Estremi Bando/Avviso “Abruzzo Inclusivo” Soggetto attuatore: EAS 29 (capogruppo) Titolo del Progetto: RE.L.O.A.D. Comune di svolgimento: EAS 29, EAS 28, EAS 20 CUP: C26G15000230007 Determinazione di approvazione graduatorie n.DL29/42del 15.04.2015 Servizio: Programmazione Politiche attive del Lavoro, Formative e Sociali

DOMANDA DI ISCRIZIONE ALL’INTERVENTO

...l... sottoscritto/a ....................................................................................................................

nato/a il |__|__|__|__|__|__|__|__| a.......................................................... Prov. …………… Stato....................................................

Codice Fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

fa domanda di partecipazione all’intervento indicato.

Al riguardo dichiara:

- di essere	1. Uomo |__|	2. Donna |__|

di avere la cittadinanza:

Area Geografica/Nazione	Indicare il Paese corrispondente
1. Italia	|__|
2. Altri paesi UE	|__|
3. Paesi europei non UE	|__|
4. Paesi europei non UE del mediterraneo	|__|
5. Africa	|__|
6. Asia	|__|
7. America	|__|
8. Oceania	|__|

- di risiedere in Via/Piazza...........................................................................................................

n° ........... Località ........…................................................. Comune ..………………………….

C.A.P. ........................ Prov. ..........................................

Tel. Abitazione ......../.....................................Telefono cellulare……./………………………..

(Nel caso in cui la residenza non coincida con il domicilio)

di avere il domicilio in Via/Piazza .............................................................................................

n° .................... Località ........ ................................. Comune ................................... ...............

C.A.P. ....................... Prov: .......................................... Tel. ........./..................………..

di essere iscritto al Centro per l’impiego/Ufficio di collocamento

dal (indicare mese e anno) |__|__|/|__|__|__|__|

1. Indicare il titolo di studio posseduto:

1. Nessun titolo	|__|
2. Licenza elementare	|__|
3. Licenza media – avviamento professionale	|__|
4. Diploma qualifica di 2-3 anni acquisito attraverso corso scolastico, non consente accesso università	|__|
5. Qualifica professionale acquisita attraverso corso di formazione professionale	|__|
6. Qualifica acquisita tramite apprendistato	|__|
7. Diploma scuola secondaria superiore 4-5 anni (accesso università)	|__|
8. Qualifica professionale post-diploma	|__|
9. Certificato di specializzazione tecnica superiore (IFTS)	|__|
10. Alta Form. Artistica e Musicale (AFAM) e equipollenti	|__|
11. Diploma universitario o di scuola diretta fini speciali (vecchio ordinamento)	|__|
12. Laurea triennale (nuovo ordinamento)	|__|
13. Master post laurea triennale (o master di I livello)	|__|
14. Laurea specialistica (3+2) o Laurea vecchio ordinamento o laurea a ciclo unico	|__|
15. Master post laurea specialistica (o v. o.)	|__|
16. Specializzazione post laurea-compresi corsi perfezionamento	|__|
17. Dottorato di ricerca	|__|
18. Altro specificare:

2. Se in passato ha frequentato e interrotto un corso di studi senza conseguirne il titolo, indicare il tipo di studi e l’ultimo anno completato:

scuola ultimo anno completato
1. scuola media inferiore o di base	|__|
2. biennio scuola secondaria riformata	|__|
3. triennio scuola secondaria riformata	|__|
4. istituto professionale	|__|
5. istituto tecnico	|__|
6. istituto magistrale	|__|
7. istituto d’arte	|__|
8. liceo	|__|
9. università	|__|

3. Qual è la Sua attuale condizione occupazionale ? (indicare una sola risposta)

1.	Inoccupati (in cerca di prima occupazione) da meno di 6 mesi	|__|
2.	Inoccupati (in cerca di prima occupazione) da meno da 6 a 11 mesi	|__|
3.	Inoccupati (in cerca di prima occupazione) da meno da 12 a 24 mesi	|__|
4.	Inoccupati (in cerca di prima occupazione) da meno oltre 24 mesi	|__|
5.	Disoccupati (in cerca di occupazione) da meno di 6 mesi	|__|
6.	Disoccupati (in cerca di occupazione) da meno da 6 a 11 mesi	|__|
7.	Disoccupati (in cerca di occupazione) da meno da 12 a 24 mesi	|__|
8.	Disoccupati (in cerca di occupazione) da meno oltre 24 mesi	|__|
9.	Occupati alle dipendenze (sia nella P.A. che nel settore privato)	|__|
10.	Occupati nella P.A.	|__|
11.	Occupati nel settore privato	|__|
12.	Apprendisti	|__|
13.	Lavoratori autonomi	|__|
14.	Occupati in CIG o CIGS o in deroga	|__|
15.	Persone in mobilità	|__|
16.	Studenti	|__|
17.	Inattivi, chi non ha e non cerca lavoro (casalinga/o, ritirato/a dal lavoro, inabile al lavoro, in servizio di leva o servizio civile, in altra condizione)	|__|

4. A quale gruppo vulnerabile appartiene?

1.	Nessuno	|__|
2.	Lavoratori destinati al trattamento in deroga (art. 19 del D.L. 185/2008)	|__|
3.	Migranti: Extracomunitari	|__|
4.	Migranti: Rom, Sinti e Camminanti (Nomadi)	|__|
5.	Migranti: altri migranti	|__|
6.	Minoranze (linguistiche, etniche, religiose, ...)	|__|
7.	Altri soggetti svantaggiati: persone inquadrabili nei fenomeni di nuova povertà (leggi di settore)	|__|
8.	Altri soggetti svantaggiati: tossicodipendenti / ex tossicodipendenti	|__|
9.	Altri soggetti svantaggiati: detenuti / ex-detenuti	|__|
10.	Altri soggetti svantaggiati: altro (Over 45 anni, Donne vittime di violenza, Persone senza fissa dimora)	|__|
11.	Nessuna delle precedenti tipologie	|__|
12.	Persone disabili/portatori di handicap fisici e/o mentali	|__|

DICHIARAZIONE

….l…. sottoscritt…… dichiara infine di essere a conoscenza che l’accettazione della presente domanda è subordinata all’effettuazione dell’intervento e che in caso di sovrannumero delle domande rispetto al numero dei partecipanti previsti, la stessa è oggetto di selezione.

Allegati n° ........ come richiesto dal Bando di ammissione.

FIRMA DEL RICHIEDENTE

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Per i minori di 18 anni firma del genitore o di chi ne esercita la tutela.

Autorizzazione al trattamento dei dati personali L. 675/96

FIRMA

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La domanda di iscrizione deve essere compilata anche per gli allievi che subentrano successivamente all’avvio del corso.

La scheda d’iscrizione deve essere inviata anche in formato elettronico, attraverso l’allegato 3_bis, composto da un foglio excel predisposto per la compilazione e l’aggregazione dei dati anagrafici degli iscritti alla selezione.